O paciente suicida

O médico, psiquiatra ou não, defronta-se freqüentemente com um dilema: como dialogar com pacientes suicidas? Ao contrário do constante no senso comum, pessoas que tentam se matar comunicam esta intenção e, geralmente, fazem a um médico.

De 60% a 75% dos pacientes que cometeram suicídio procuraram um médico um a seis meses antes de se auto-aniquilarem.

A idéia de que "quem fala não faz" não é verdadeira no que diz respeito às tentativas de suicídio. Outra mitologia acerca do suicídio diz respeito a que não se deva valorizar as tentativas que pareçam ter sido feitas apenas para atrair a atenção do universo sócio-familiar; por serem potencialmente não-fatais não devem ser desprezadas e devem ser interpretadas como um pedido de ajuda que necessita de atenção e entendimento. Tantas vezes se tenta que um dia pode ser bem sucedido.

A prevenção é o melhor tratamento para o suicídio, indubitavelmente. É importante ressaltar que um substancial número de pacientes que tentaram um ato suicida procuraram um médico alguns dias antes.

DEFINIÇÃO DE SUICÍDIO
Para Durkheim o termo suicídio é aplicado a todos os casos de morte resultantes direta ou indiretamente de um ato positivo ou negativo da própria vítima que ela sabe que produzirá tal resultado.

Freud, dentro de uma abordagem psicanalítica, estabelecia que a auto-aversão vista na depressão originava-se da raiva em direção a um objeto de amor; raiva que a pessoa desviava para si mesma. O suicídio seria a expressão máxima desse fenômeno e não acreditava que houvesse suicídio sem o desejo reprimido de matar alguém. Uma abordagem bastante interessante pode ser encontrada em seu trabalho publicado em 1917 chamado Luto e Melancolia.

PACIENTE COM RISCO DE SUICÍDIO
Existe uma ampla gama de situações envolvendo o risco de suicídio na clínica, as quais variam desde ideações leves até o paciente que chega em coma por ingestão de medicamentos. A avaliação do risco de suicídio continua sendo um desafio e, geralmente mais importante do que buscar a causa do suicídio de imediato.

PREVALÊNCIA
A prevalência do suicídio no Brasil situa-se em torno de 4 por 100.000 hab, apesar destes dados poderem ser questionados devido a complexidade de sua determinação. Quanto às tentativas frustradas os números são ainda menos confiáveis, devido principalmente às dificuldades conceituais envolvidas. Nos EUA as tentativas chegam a ser 40 vezes maiores do que os atos suicidas concretizados.
A OMS realizou estudos chegando aos seguintes números:
países do leste europeu, Japão, Áustria, Alemanha, Suíça e países escandinavos: 25/100.000 hab.
EUA: 12/100.000 hab.
Irlanda, Holanda, Itália e Espanha: 10/100.000 hab.
países de industrialização tardia: 14/100.000 hab.
FATORES DE RISCO
Embora a conduta suicida tenha um espectro amplo, parece haver uma diferença no perfil dos pacientes que tentam suicídio e aqueles que realmente concretizam o ato.
Variável Alto Risco Baixo Risco
DEMOGRÁFICA
Idade > 45 anos < 45 anos
Sexo masculino feminino
Situação conjugal divorciado/viúvo casado
Emprego desempregado empregado
Relações interpessoais conflituosas estáveis
Estrutura familiar caótica/conflituosa estável
SAÚDE
Física doença crônica boa
hipocondria sente-se bem
excesso de medicamentos pouco uso
Mental depressão grave depressão leve
psicose neurose
transtorno personalidade personalidade normal
abuso de álcool/drogas bebedor social
ATIVIDADE SUICIDA
Ideação suicida freqüente/intensa infreqüente/leve
prolongada transitória
Tentativas de suicídio múltiplas primeira
planejada impulsiva
salvamento improvável salvamento provável
desejo de morrer desejo de mudar
auto-acusação raiva
método letal método não-letal
RECURSOS
poucas aquisições muitas aquisições
Pessoais insight pobre bom insight
afeto pobre e descontrolado afeto adequado
Sociais isolamento bom envolvimento/integração
família pouco envolvida família envolvida

Além dos fatores presentes na tabela é importante ressaltar outros que aumentam o risco de suicídio:

Pacientes com personalidade impulsiva

História de migração

Ausência de convicção religiosa (católicos suicidam-se menos pelo perfil punitivo da sua ideologia, bem como a crença num destino controlado por um Deus onipotente e responsável pelos sucessos e frustrações da sua vida).

Sentimento persistente de desesperança e pessimismo

Perda de status sócio-econômico: fracasso profissional ou falência financeira.

Acidentes que causem incapacidade física (p.ex paraplegia) ou impotência sexual.

Acidentes que causem desfigurações, principalmente em mulheres.

Ambivalência

Fator desencadeante/estressante persistente

Transtornos de personalidade (histriônico, borderline etc.)

Transtorno bipolar: pode-se pensar no risco aumentado apenas na fase depressiva, mas o perfil impulsivo da fase maníaca traz cuidados particulares.

Doenças do SNC como epilepsia, demência, AIDS etc.

MANEJO DO PACIENTE QUE TENTOU SUICÍDIO
A primeira parte do atendimento de um paciente que tentou suicídio deve ser centrado sobre o manejo das complicações médicas decorrentes tais como cortes, fraturas e intoxicações.

No caso de ingesta de medicamentos o nível de consciência é o primeiro aspecto a ser avaliado. A seguir devemos buscar informações acerca do tipo, quantidade, tempo decorrido e velocidade de consumo da medicação, bem como associações com outras drogas, álcool etc. Caso o paciente esteja em coma um diálogo com acompanhantes ou familiares é de fundamental importância. Recursos para diminuir a absorção devem ser tentados como indução de vômitos ou lavagem gástrica. O uso de substâncias antagonistas pode ser útil como é o caso do flumazenil nos casos de intoxicação por benzodiazepínicos

Obviamente, devem ser tomadas as medidas cirúrgicas necessárias nos casos de suicídio associado a trauma (suturas, imobilizações gessadas ou, se necessário, até cirurgia reparadora).

A segunda parte do manejo do paciente suicida é a avaliação do risco de uma nova tentativa. O médico deve levar sempre em consideração os itens discutidos acima no que se refere aos fatores de risco.

Porém, muitas vezes, esta tarefa torna-se difícil por diversos fatores como:

a seriedade do que está em questão: a vida ou a morte do paciente.
porque o médico precisa definir não só um diagnóstico, mas também um prognóstico, cujas dificuldades são muito maiores.
o médico, geralmente, vê o paciente na emergência, não o conhece previamente e o risco de suicídio pode ser o motivo da procura do atendimento.
porque a decisão de internação pode significar a sobrevivência do paciente.
Essa avaliação de risco deve ser feita através de uma entrevista psiquiátrica detalhada a ser realizada logo após a equipe de emergência ter sanado as complicações médicas pós-tentativa e o paciente apresentar condições de conversar com o médico. Na entrevista o paciente deve ser questionado direta e francamente se ainda tem vontade de acabar com a própria vida, se tudo está tão ruim a ponto de acabar com tudo, se ele tem planos feitos ou se o paciente conseguiria controlar-se. Muitas vezes o desabafo do paciente é o suficiente para tirá-lo de sua situação de angústia e sofrimento pessoal.

A terceira parte, e mais delicada, é a decisão de internar o paciente ou não. A internação inadequada pode trazer apenas prejuízos para o sistema e para o paciente, do mesmo modo que a não internação pode significar uma nova tentativa.

Para evitar erros o médico deve seguir rigorosamente alguns critérios:

Paciente está psicótico, com a presença de delírios, idéia de comando ou alucinações.

Quando existe algum fator que interfere com o nível de consciência, impossibilitando a avaliação na emergência (p.ex intoxicação).

Quando não existe modificação na ideação suicida, após intervenção junto ao paciente e a família.

Pouco ou nenhum suporte familiar.

Tentativas freqüentes ou em escalada.

Quando o médico ainda tiver dúvidas.

Desde que as indicações acima sejam descartadas, pode-se partir para um acordo envolvendo o médico, paciente e familiares, numa espécie de "pacto anti-suicida" , que também deve respeitar alguns princípios:

O paciente sente que os impulsos estão sob controle.

Refere poder comunicar quando sentir uma piora do quadro de ideação suicida.

Se dispõe a realizar consultas freqüentes.

O médico dispõe-se a atendê-lo em qualquer momento numa linha de contato direto.

Reduzir fatores estressantes ou que desencadearam a tentativa.

Garantir apoio incondicional dos familiares e amigos.

Construir um apoio realista no qual o paciente possa reconhecer um motivo legítimo para o suicídio.

Oferecer alternativas para o suicídio.

Manter o paciente sob vigia e longe de armas, medicamentos, cordas, mangueiras de chuveiro, janelas ou qualquer outro objeto que possa predispor o paciente a um novo ato.

Não deixar o paciente tomar decisões importantes. O paciente está desequilibrado e uma decisão mal tomada pode ser motivo de uma nova tentativa de suicídio.

Evitar comentários que transformem o ato em algo como "fraqueza pessoal", "covardia" e outros.

É importante ressaltar que a não internação representa um tratamento menos traumático para o paciente perante os familiares, a sociedade assim como para ele próprio, aumentando consideravelmente sua esperança em recuperar-se.

Outro aspecto de crucial valor é a recuperação do paciente após um estado de depressão. Pacientes apresentam aumento do risco de auto-aniquilação quando aparentam melhora da sua condição clínica; isto é, quando o retardo psicomotor já começou a responder ao tratamento, mas o núcleo de depressão vital (humor e pensamento) ainda domina o psiquismo do paciente.

Este fato tem confundido erroneamente a observação de que anti-depressivos podem induzir ao suicídio. Portanto, o início da recuperação de um paciente depressivo que apresenta fatores de risco importantes para uma nova tentativa é um período que requer cuidados dobrados.

SUMARIZANDO
Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicídio, a prioridade é para os cuidados clínicos, que devem incluir testes para detecção de intoxicação por drogas, além dos cuidados cirúrgicos quando há trauma associado.
Tentar obter o máximo possível de informações com acompanhantes, sobre fatos imediatos e mediatos.
avaliação conclusiva somente após a desintoxicação ou estabilização dos transtornos causados pela tentativa.
pesquisa de transtornos psiquiátricos e fatores estressores deve ser extensiva.
avaliar cuidadosamente fatores de risco.
sempre perguntar diretamente :
- quer se matar?
- acha que viver não vale mais a pena?
- ainda tem algum plano para cometer suicídio?
- conseguiria controlar os impulsos?
Internar ou fazer "pacto anti-suicida".